Ön Çapraz Bağ (ÖÇB) Yaralanmaları

Nedir

Dizde kemikleri bir arada tutan dört adet kuvvetli bağ vardır. Bunlardan ikisi yanlarda olan iç ve dış yan bağlar, ikisi de ön ve arka çapraz bağlar olmak üzere eklemin ortasında yer alır.

ÖÇB tibianın femura göre öne doğru kaymasını sınırlandırarak ve dizin rotasyonel hareketlerini kısıtlayarak dizin stabilitesinde (istenmeyen ve zararlı hareketlerini engellemede) önemli rol oynar ve ekleme gelen anormal yüklenmelerin azaltılmasını sağlar.

Nasıl Yırtılır?

Öncelikle sık karşılaştığımız bir soruya açıklık getirelim: “yırtık mı? kopuk mu?” Yırtık ya da kopuk her ikisi de aynı şeyi ifade etmektedir, yani fark yoktur. Ancak, kısmi ya da tam kopma (ya da yırtılma) diye iki farklı durum olabilmektedir. ÖÇB sıklıkla (%80) temassız mekanizmalarla yırtılır. Yani herhangi bir dış kuvvet (örneğin rakip sporcu) olmaksızın kendi kendine olur. Sıklıkla ayak yerde sabitken vücudun diz merkez olacak şekilde dönmesi sonucunda ya da dizin içe doğru dönme ve yer değiştirmesine (valgus-iç rotasyon) bağlı olarak yaralanabilir. ÖÇB yırtılırken sıklıkla beraberinde menüsküs, kıkırdak ve diğer dokularda da hasar söz konusu olabilir.

Artroskopik Görüntüler

Bulgular Nelerdir?

Yaralanma esnasında sıklıkla bağın kopma sesi duyulur, bu ses hastalar tarafından “tak” ya da “pat” şeklinde tarif edilir, bazen bu ses yakındaki diğer kişilerce de duyulabilir. Ancak her ÖÇB kopmasında ses duyulması olmayabilir. Yaralanma esnasında oluşan ağrı çoğu zaman şiddetlidir ve bulantı veya hafif bir fenalaşma ile beraber olabilir. Aktiviteye devam edilemez. Örneğin yaralanma bir futbol maçında oldu ise maça devam edilemez. Sonrasında eklemde kanamaya bağlı olarak hızlı gelişen bir şişlik olur. Bu şişlik eklemde gerginliğe ve ağrıya yol açar ve bu aynı zamanda dizin tam bükülememesine de yol açar. Zaman geçtikçe şişlik azalır ve yerini stabilite bozukluğu belirtilerine bırakır. Bu belirtiler; dize karşi bir güvensizlik, dizde boşalma (yerinden kayma) atakları, aktiviteleri tam yapamama ve ilerde özellikle dejenerasyona ya da eşlik eden diğer patolojilere bağlı gelişen şişme ve ağrılardır.

Kronik bağ yaralanmalarında sportif aktiviteler ve zorlamalarla şikayetler tekrarlarken istirahatla bir rahatlama sağlanır. Ancak gelişen eklem dejenerasyonu ilerde telafisi zor hatta imkansız bir duruma dönüşebilir.

Ameliyat mı? Rehabilitasyon mu?

Genç, aktif hastalarda, ÖÇB yırtıkları ameliyat gerekir. Hasta eğer aktivite derecesini düşürmeye razı ise ameliyatsız tedaviler yine de düşünülebilir. Ancak ÖÇB yırtığı ile beraber menisküs yırtıkları gibi başka patolojiler de varsa mutlaka cerrahi tedavi önerilir. Hastanın ameliyat sonrasındaki rehabilitasyon programına uyumu önemlidir, dolayısıyla bu programa adapte olamayacak hastalarda ve ileri yaşta, aktivite düzeyi düşük hastalarda ameliyat planlaması yapılmamalıdır.

Aktif sporla uğraşan profesyonel sporcularda, hobi olarak sporla uğraşan ve düzenli olarak spor yapanlarda, diz ekleminin ağır kullanımını gerektiren işlerde çalışanlarda, normal günlük işlerde şikayeti olmayan ancak örneğin merdiven inişlerde sorun yaşayanlarda, diz içerisine sık sık kanama olanlarda ve 6 aylık konservatif tedaviye rağmen dizde şikayetleri geçmeyen hastalarda ameliyat gereksinimi vardır.

Çapraz bağ yaralanması sonrasında ameliyat düşünülen hastalarda eklem içi şişlik geçtikten sonra ve özellikle diz bükülmesi normale yaklaştıktan sonra ameliyat planlaması yapılmalıdır. Ameliyata kadar geçecek süre içerisinde hastaya kuadriseps egzersizleri başlanmalı ve eklem hareket genişliği tam sağlanmalıdır.

ÖÇB Yaralanmasında Ameliyat Yöntemleri Nelerdir?

ÖÇB ameliyatlarında kullanılan farklı teknikler vardır. Her cerrah farklı hastalarda farklı yöntemler kullanabilir.

Çapraz bağın uç uca dikilmesi eskiden kullanılan bir yöntem olup sonuçları genelde başarısız olduğu için özel durumlarda hala yapılıyorsa da günümüzde terk edilmiştir. Günümüzde ÖÇB rekonstrüksiyonu (yeniden bağ yapılması) yöntemleri tercih edilmektedir.  ÖÇB rekonstrüksiyonunda hastanın kendisinden alınacak kemikli patellar tendon veya hamstring tendonları kullanılabileceği gibi kadavradan alınmış (allogreft) dokular da kullanılabilir. Bilimsel verilerde sonuçlar benzer olup, Hamstring tendonda daha az diz önü ağrısı kalmaktadır ameliyattan sonra. Özellikle doğu toplumlarında (Türkler, diğer Müslüman ülkeler ve Japonlar gibi diz üstü oturma alışkanlığı olanlar) Patelladan alınan greftler ağrı yapabilmektedir bazen. Bu yüzden Patellar tendonu bazı özel durumlar dışında ben pek tercih etmiyorum. Ancak her hastada uygun seçim açısından bireysel düşünmek gerekli olup karar bazen patellar tendon bazen de allogreft olarak da verilebilir.

Günümüzde ÖÇB cerrahisinde artroskopik yöntemler tercih edilmektedir. Açık cerrahide hem sonuçlar daha kötüdür, hem de kozmetik olarak elde edilen görüntü hasta uyumunu ve memnuniyetini olumsuz yönde etkiler.

ÖÇB yerine kullanılacak doku tercihen hastanın kendisinden alınır. Bu doku dizin ön kısmından alınacak ucunda patella ve tibiadan kemik parçalar içeren patellar tendon (kemik-tendon-kemik) olabileceği gibi, dizin iç kısmından alınacak hamstring tendonları da olabilir. Alınan bu dokuların açılacak tüneller içerisinde sabitlenmesi için de farklı yöntemler vardır. Titanyum vidalar, çelik çiviler, vücutta emilebilir materyallerden imal edilmiş vida veya çiviler tercih edilebilir.

-         Kemik-tendon-kemik greftler: Diz önünden yapılan alt alta her biri yaklaşık iki santimlik iki kesi vasıtasıyla alınır. Tibia ve femur kemikleri içerisine greftin ucundaki kemik parçaların girebileceği tüneller açılır ve greft yerleştirildikten sonra titanyum, çelik yada emilebilir vida çivi veya staple ile sabitlenir.

o       Avantajları: Fiksasyon çok kuvvetlidir. Yeniden yapılandırılan ÖÇB orjinali kadar ya da daha kuvvetlidir.

o       Dezavantajları: Diz önü ağrısı olabilir. Yere diz çökerek çalışanlarda sorun uzun sürelidir. Patellar tendon greftin alınmasına bağlı zayıflar.

-         Hemstring grefti: Hastanın kendi Semitendinozus ve grasilis tendonları dizin iç tarafından alınır. Özellikle büyüme plağı açık genç hastalarda daha çok tercih edilen bir yöntemdir.

o       Avantajları: tendonların alındığı kesi diz önünden uzak olduğu için diz önü ağrısı olmaz. Patellar tendon sağlam kalır.

o       Dezavantajları: Kemik-tendon iyileşme hızı, kemik-kemik iyileşme hızına göre daha yavaştır ve daha uzun süre alır. Hemstring tendonlarında yaklaşık %10’luk bir kuvvet kaybı kalır ancak bu genelde hasta tarafından fark edilebilecek bir zayıflık oluşturmaz.

-         Allogreft: Kadavradan alınan patellar tendon, hemstring tendonu ya da aşil tendonu kullanılabilir.Fiksasyon için benzer malzemeler kullanılır.

o       Avantajları: Greft alınmadığı için alınmaya bağlı riskler ve komplikasyonlar olmaz. Ameliyat süresi daha kısadır.

o       Dezavantajları: Çok düşükte olsa enfeksiyon bulaşma riski vardır. Allogreftler işlemden geçirildikten sonra boyları kısalır. Eğer ameliyat sırasında yeterince uzatılmazsa ameliyat sonrasında gevşeme problemi ile karşılaşılabilir.

Ameliyatta Karşılaşılabilecek Riskler ve Komplikasyonlar Nelerdir?

-         Derin Ven Trombozu: Bacaktaki derin toplardamarlarda pıhtı oluşmasıdır. Diz ile ilgili her ameliyattan sonra görülme riski vardır. Bacakta şişme ısı artışı ve ağrıya yol açar. Erken harekete başlama riski önemli ölçüde azaltır.

-         Enfeksiyon: Riski çok düşük olmakla birlikte önemli bir komplikasyondur. Ameliyat sırasında steriliteye üst düzeyde dikkat etmek gerekir.

-         Eklem Sertliği: Nadir olmakla birlikte diz içerisindeki yapışıklıklara bağlı eklem sertliği ortaya çıkabilir. Bunu engellemek için ameliyat sonrasında erken ve yoğun hareket programı önemlidir. Ameliyat yaralanmadan sonra çok kısa süre içerisinde yapılmışsa eklem sertliği gelişme riski artar.

-         Greft Sıkışması: Eğer kemikte açılan tünellerin yeri uygun değilse, yeni yerleştirilen greft hareketler sırasında eklem içerisinde sıkışabilir. Sıklıkla dizin tam olarak açılması engellenir. Bu problem nadiren fizik tedaviden fayda görmekle birlikte genelde yeni ameliyat gerektirir.

Ameliyat Sonrası Süreç Nasıldır?

Hasta hekimin tercihine ve kullanılan anestezinin tipine bağlı olarak  1 ya da 2 gün hastanede tutulabilir. Ameliyat sonrasi dize sabit bir dizlik takılır. Hasta kendisini rahat hissettiği andan itibaren bir çift koltuk değneği ile ayağa kalkabilir ve ağrı oluşturmayacak kadar yük vererek ameliyatlığı bacağın üzerine basarak yürüyebilir. Mobilizasyonla beraber egzersizlerde başlanır ve hasta tarafından düzenli olarak yapılması istenir. Rehabilitasyon programına hemen başlanır ve kullanılan greft ve fiksasyon malzemesine göre değişebilen 3-6 aylık bir program uygulanır.

Masa başı işte çalışan hastalar ameliyat sonrası ikinci haftada dikişler alındıktan sonra çok uzun süreli olmamak kaydıyla iş başı yapabilir ancak ayakta durmayı gerektiren işlerde 4-6 haftadan önce çalışmaya başlama tavsiye edilmez. Eğer ağır iş yapılması gerekiyorsa işe dönüş zamanı 2-4 aydan önce olmamalıdır. Sportif aktivitelere dönüş açısından bakılacak olursa 3 haftada bisiklete ve yüzmeye, 4. ayda koşulara, 6-8. aylarda ise sportif faaliyetlere başlama mümkündür.

ÖÇB) Ameliyatları Sonrasında Rehabilitasyon

ÖÇB rekonstrüksiyonlarından sonra uygulanan rehabilitasyon programlarında çeşitli görüşler bulunmasına rağmen, son yıllarda uygulananların hemen tamamının ortak özelliği hızlandırılmış programlar olmasıdır. Bunun öncülerinden biri olan Shelbourne bu karara geniş vaka serisinde bir retrospektif araştırma yaptıktan sonra varmıştır. Eklem sertliği, ekstansiyon kısıtlılığı ve belirgin kas atrofisi gibi istenmeyen durumlarla daha sık karşılaştığı dönemlerde Shelbourne, hareket kısıtlılığı olmayan, atrofisi olamayan, iyi sonuçlu vakalarını incelediğinde bunların ortak özelliklerinin tavsiyelere uymayan, erken mobilize olup, yük bindiren hastalar olduğunu farketmiştir. Bunun üzerine de kendine ait agresif rehabilitasyon programını geliştirmiş ve uygulamaya başlamıştır. Daha sonra diğer bir çok çalışmada da bu durumun bilimsel temelleri ve açıklamaları yapılmıştır. Örneğin, eskiden rekonstrükte ÖÇB’ye aşırı yük verdiği düşünülen kapalı kinetik zincir egzersiz ve faaliyetlerinin, aslında grefte aşırı yük bindirmediği, aksine iyileşmesine olumlu bir katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Erken yük bindirme ve KKZ egzersizlerinin grefti tehlikeye atacağından korkulması bu rehabilitasyon programına ilk başlarda hep şüpheyle bakılmasına yol açtı. Ağırlık bindirilmesi, grefte olumsuz yüklenmeye yol açmadığı gibi aksine greftin reorganizasyonuna yardımcı bir etkiye sahiptir. KKZ egzersizlerinde, quadricepsle birlikte hamstringlerde çalıştığından, dizde meydana gelen ön-arka doğrultudaki makaslama zorlanması en az düzeyde olmaktadır. Bu sayede, KKZ egzersizleri tibianın öne translasyonunu önlerken, aynı zamanda uyluktaki atrofıyi de olumlu yönde etkilemektedir.

Shelbourne'ün uyguladığı ve yaygınlaştırdığı dört fazlı hızlandırılmış protokolü:

Faz I. Yaralanmadan operasyona kadar olan dönemi kapsayan preoperatif faz'dır. Bu dönemde şişlik ve inflamasyonun hızla düzeltilmesi, normal diz hareket sınırlarının kazanılması, normal yürüyüşün sağlanması ve hastaların mental yönden ameliyata hazırlanmasına çalışılır. Bu amaçlar için soğuk uygulama, kompresyon-bandajlama, quadriceps-hamstring egzersizleri, kapalı kinetik zincir (KKZ) egzersizleri kullanılır.

Faz II. Postoperatif ilk iki haftayı içeren dönemdir. Bu dönemde amaçlanan 5 hedef vardır:

1. Hiperekstansiyonun sağlanması (karşı dizle eşit olacak şekilde)
2. Şişliğin önlenmesi ve kontrolü
3. Yara iyileşmesinin sağlanması
4. Bacak kontrolünün sağlanması
5. 90° fleksiyona ulaşılması.

Bu amaçlar için hasta ameliyathanedeyken soğuk uygulamaya başlanır ve vakumlu dren yerleştirilir. Ameliyatlı bacak 0°'ye ayarlanmış breys içine yerleştirilir. Aynı gün pasif tam ekstansiyon sağlanır ve düz bacak kaldırma yaptırılır. İkinci gün drenler sonlandırılarak, fleksiyon başlanır. Breys ayarı 0-90° şeklinde yeniden ayarlanır. Hastanın ihtiyaçları doğrultusunda ve tolere edebildiği ölçüde ağırlık vererek koltuk değnekleriyle yürümesine izin verilir.

Faz III: Postoperatif 3-5. haftaları içerir. Hareket tedrici olarak 0-135° arasında sağlanır. Koltuk değnekleri bıraktırılarak normal yürüme paterni sağlanır. Bu arada step, bisiklet, wall sit, mini squat gibi KKZ egzersizleri de giderek artan şekilde uygulanır. Güçlendirme yavaş yavaş sağlanır.

Faz IV Postoperatif 6. hafta ve sonraki dönemi içerir. Breyse son verilir. Kuvvetlendirmeye devam edilir. Yeterli adale kuvveti sağlandıktan sonra hafif koşulara başlanır. Denge ve proprioseptif egzersizler verilir. Hastanın, yapabildiği spora yönelik egzersizlere başlanır.

Bu protokole göre takip edilen ve artroskopik olarak ve semitendinozus tendonunun dörde katlanmasıyla yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu hastalarımızın (59 hasta) sonuçlarını daha önce yayınladım. Bununla ilgili özet bilgiler bu protokolle ilgili daha iyi fikir sahibi olmamıza yardımcı olabilir.

Hastalarımızın 53'ü (%90) erkek; 6'sı (%10) kadın idi. Yaş ortalaması 28 ± 8,4 olan hastalarımızın en genci 17 en yaşlısı 50 yaşında idi. Ortalama takip süresi 19 ay (14-26 ay) idi.

Ameliyatta greft alınması; pes anserinus üzerinden yapılan longitudinal 5 cm insizyondan ve tendon sıyırıcısı yardımıyla yapıldı. Tendon alındıktan sonra adale dokulardan temizlendi ve her iki ucundan no 2 Ti-cron sütürlerle dikildi. Daha sonra no 5 Ti-cron sütürler kullanılarak dörde katlandı. Tendon hazırlandığında ortalama çap 8,9±0,6 (8-10) mm, ortalama uzunluk 7,1±0,3 (6,5-7,6) cm idi. Femoral taraf endobutton, tibial taraf sutur-washer ile tespit edilerek hazırlanmış greft endoskopik yöntemle yerleştirildi.

Hastalarımızın hikayelerinde 47 spor yaralanması, 5 trafik kazası, 7 diğer travmalar bulunuyordu. Postoperatif hastanede kalış süresi ortalama 3 gündü. Bütün vakalar ikinci hafta 90° fleksiyona ulaşmıştı. Yine en geç 7. haftada iki hasta hariç tam fleksiyon değerine ulaşıldı. İlk iki hafta içinde 6 hastada karşı dize göre 10-150 arasında ekstansiyon kaybı gözlendi. Bunların tamamı pasif germe ile düzeldiler. İki hastamızın son kontrollerinde 5-100 arasında fleksiyon kaybı görüldü. Toplam dört hastamızda post-op 5., 9., 10. ve 13. aylarda olmak üzere instabilite tekrarladı. Bunlardan ikisinde yeni bir travma hikayesi alınıyordu, yine üçünün post-op grafilerinde impingement izleniyordu. Diğer hastalarımızda ise instabilite açısından problemle karşılaşmadık. Post-op ekstansiyonda çekilen yan grafide 5 hastada tünelin anterior yerleşimli olduğu ve buna bağlı greft impingementi olduğu görüldü. Bunlara göre ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalarda yeniden instabilite gelişme riski, impingement olan hastalarda, olmayanlara göre 32 kat fazla bulundu (RR=32.4, CI=%95, P=0.001). Lysolm diz skorlama ortalaması cerrahi öncesinde 53 (35-70) iken son kontrollerinde ortalama 87(60-98) bulundu. Yine diz üstü 15 cm den yaptığımız uyluk çevresi ölçümlerimizde preoperatif ortalama 2.8 cm fark varken, son kontrollerinde ortalama 0.7 cm olarak tespit edildi. Yedi hasta 3-10 hafta arasında devam eden hafif diz önü ağrısından bahsetti. Bir hastada da bu hafif diz önü ağrısı son kontrolüne kadar devam etti (19. ay). Hastalar ortalama 8. haftada normal günlük aktivitelerini yapabilir duruma gelirken, son kontrollerinde büyük çoğunluk eski aktivite düzeylerine ulaştılar.

Sonuç olarak şunları söyleyebiliriz:

1. İmpingementi ve bunun sonucu gelişen instabilite rekürrensini önlemek için, ÖÇB cerrahisi sırasında, anterior yerleşimli tibial tünel ve yetersiz noçplasti, dikkatle kaçınılması gereken bir durumdur.

2. BTB ile yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalardaki uygulamaların güvenlik sınırının daha fazla olduğu bilinmektedir ancak, hızlandırılmış rehabilitasyon yöntemleri, hamstring tendonlarıyla yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlarında da kullanılabilir.

3. Vakalarımızın tamamında fonksiyonel olarak erken sonuçlarımız olumludur. DPH uygulamasının, protokolün bir parçası olarak mutlak gerekliliği, daha geniş vaka serilerinde ve uzun takiplerle gözden geçirilmelidir.

Kaynaklar

1. Larson RV, Friedman MJ. Anterior cruciate ligament: Injuries and treatment. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: 235-43.
2. Glasgow SG, Gabiel JP, Sapega AA, Glasgow MT, Torg JS. The effect of early versus late return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993; 2: 243-48.
3. Muneta T, Yamamoto H, Takakuda K, Sakai H, Furuya K. Effects of postoperative immobilization on the reconstructed anterior cruciate ligament. An experimental study in rabits. Am J Sports Med 1993; 2: 305-13.
4. Paulos LE, Rosenberg TD, Drawbert J, Manning J, Abbott P. Infrapatellar contracture syndrome. an unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 1987; 4: 331-41.
5. Sachs RA, Daniel DM, Stone ML, Garfein RF. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1989; 6: 760-5.
6. Howell SM, Hull ML. Aggressive rehabilitation using hamstring tendons. Graft construct, tibial tunnel placement, fixation properties, and clinical outcome. Am J Knee Surg 1998; 2: 120-7.
7. MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Huebert D. Effect of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament device. Am J Sports Med 1995; 5: 588-92.
8. Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1990; 3: 292-9.
9. Shelbourne KD, Patel DV. Rehabilitation after autogenous bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: 263-73.
10. Shrock KB, Jackson DW. Arthroscopic management of the anterior cruciate ligament-deficient knee In: McGinty JB. Ed. Oprerative Arthroscopy. Lippincott-Raven Publshers, Philadelphia, 1996: 511-530.
11. Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by intercondylar roof. J Bone Joint Surg 1993; 75: 1044-1055.
12. Özkan İ, Şavk ŞÖ, Çullu E, Alparslan B. Ön çapraz bağ cerrahisinde otogreftler. Acta Orthop Traumatol Turc 1997; 31: 269-74.
13. Elden H, Bulut O, Nacitarhan V, Kural C. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası uygulanan rehabilitasyon programının sonuçları. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1997; 14: 34-6.
14. Rosen MA, Jackson DW, Atwell EA. The efficacy of continuous passive motion in the rehabilıtation of anterior cruciate ligament reconstructiıons. Am J Sports Med 1992; 2: 122-7.
15. Otero AL, Hutcheson L. A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third of the patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993; 2: 143-8.
16. Weiss RA, Rintz KG, Friedman MJ, Fox JM. İncidence of anterior knee pain after treatment for anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy 1993; 3: 366-7.