DOĞMALIK ÇARPIK AYAK

Club foot, Pes Equino Varus, Doğuştan Çarpık Ayak gibi değişik isimlerle anılan bir konjenital deformitedir. Ayağın ekin, varus ve supinasyonuyla karakterizedir. Topuğun varusu ve ayağın kavus deformitesi de olaya iştirak eder. İnsidans yaklaşık 1/1000’dir. Tutulum %50 bilateral olup, erkekler kızlara oranla iki kat fazla etkilenir.



Etyoloji: Kesin sebebi bilinmemektedir. İleri sürülen nedenler:

1. Uterus içi bası.(Çoğul gebelik, oligohidramnioz, yüksek doğum ağırlıklı bebek)

2. Fötal gelişimin durması (sıklıkla başka deformitelerle birlikte görülmesi nedeniyle).

3. Bazı kaslarda displazi nedeniyle kas dengesizliği.(peronealler)

4. Anormal tendon insersiyosu (özellekle tibialis posterior tendonu).



Klinik:

Tipik bir Club foot hastasında şu deformiteler vardır:

1. Pes equinus: ayağın tibiotalar eklemden plantar fleksiyonda olması

2. Pes varus: ayak tabanının içe bakmasıdır.

3. Metatarsus adduktus: metatars ve parmakların tarsometatarsal eklemden içe dönük olmasııdır.

4. Tibiada içrotasyon (torsiyon).

5. Pes kavus: ayak kavsinde derinleşme vardır, ayağın Chopart ekleminden itibaren plantar fleksiyonudur.

Üç tip yumuşak doku kontraktürü vardır:

1. Posterior: Posterior kapsül, aşil tendonu, posterior talofibular ve kalkaneofibular bağlar.

2. Medial: Deltoid ve spring bağlar, tibialis posterior- fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus tendonları.

3. Subtalar ve plantar: Talokalkaneal interosseal bağ, spring ligament, plantar fasia, m.abduktor hallusis.



Bu kontraktür ve deformitelerin şiddetine göre gevşek (fleksibl) ve sert (rijit) olmak üzere iki klinik şekli vardır.



Bu hastalar tedavisiz büyüdüğünde ayağın dorso lateraline basarak yürürler, deformiteler iyice yerleşir kemiklerde irreversibl değişiklikler oluşur. Ayağıın yere temas eden yerinde deri kalınlaşmaları ve bursa gelişir.



Bazı hastalıklarla beraber sık görülür:

1. DKÇ

2. Artrogipozis multipleks konjenita

3. Spina bifida

4. Menigomyelosel

5. Diastomatomyeli



X-ray: Talonavikular ilişki bozulmuş çıkık gelişmiştir. Ön arka grafide talusun ekseni I. metatarstan, kalkaneusun ekseni 5. metatarstan geçmesi gerekirken bu çizgiler ilgili kemiklerin lateralinden geçerler.

Yenidoğan döneminde ayak kemiklerinden ossifiye olmayanlar (röntgende gözükmeyenler) olduğundan mutlaka indirekt yollarla talonaviküler ve kalkaneoküboid eklemlerin ilişkileri ortaya konmalı yani açı ölçümleri yapılmalıdır:



A-P ayak grafisinde:



1. A-P talokalkaneal açı: Talus ve kalkaneusun uzun eksenleri çizilir, aralarındaki açıdır. Normalde 20-400 arasındadır, club foot’ta 200’ den daha düşüktür.

2. Talo-first metatarsal açı: Normalde talus uzun ekseni çizgisinin birinci metatarstan geçmesi beklenir. Her ikisinin uzun ekseni arasındaki bu paralellik 200 adduktusa kadar kabul edilebilir. Club foot’ta bu daha fazla adduktustadır.

Yan ayak grafisinde:

1. Yan talokalkaneal açı: Talus ve kalkaneusun uzun eksenleri çizilir, aralarındaki açıdır. Normalde 20-500 arasındadır, club foot’ta 200’ den daha düşüktür.

2. Ayağın ekin açısı: Talus ve tibianın uzun eksenleri arasındaki açıdır. 70-1000 arasındadır. Club foot’ta ekin lehine değişir.

Talokalkaneal indeks: A-P ve yan talokalkaneal açılar toplamıdır. 400’nin altında olması club foot lehinedir ve talonaviküler ilişkinin bozukluğunu (disloke) gösterir.



Tedavi:

Konservatif: Ne kadar önce tedaviye başlanırsa o kadar iyi sonuç alma şansı artar. İlk 3 hafta altın dönemdir (golden period). Haftalık düzeltici alçı uygulamaları ile önce varus ve supinasyon düzeltilir. Sonra ekin deformitesi düzeltilir. Talonavikular çıkık düzelmeden ekin düzeltilmeye çalışılırsa beşik ayak (rocker bottom) deformitesi gelişir. Düzelme sağlandıktan sonra hastaya ters kalıp ortopedik bot ile mobilize edilerek nüks önlenir. Bu arada deformite nüksünü önleyici manuplatif ekzersizlere devam edilir. Bu tedaviye 5-6 yıl devam edilir.

Cerrahi: 8 - 10 kez alçı uygulamasına rağmen düzelmeyen deformitelerde, rijit club footda ve geç başvuran hastalarda gerekir.



Yumuşak doku ameliyatları: Varus ve supini düzelmiş, ekini düzelmeyen olgularda posterior gevşetme (aşiloplasti, posterior kapsülotomi) ameliyatı ile deformite düzeltilir. Tüm bileşenler düzelmemişse postero medial gevşetme (posteriordaki yapılarla birlikte medial ve plantardaki gergin yapıların gevşetilmesi ve medialdeki tendonların uzatılması) ile birlikte talonavikular reduksiyon yapılır.

Büyük çocuklarda deformiteye bağlı ayağın lateral kemik kolonu daha uzun oluştuğu için yukarda belirtilen yumuşak doku ameliyatına ek olarak kalkaneus veya kuboid kemikten lateral kemik kolon kısaltması yapılır. Ameliyat sonrası 2-3 ay alçı ile düzeltilen ayak korunarak iyileşme sağlandıktan sonra bir süre de ortopedik bot ile korumaya devam edilir. 10 yaşın üzerinde cerrahi tedavi olarak, yumuşak doku gevşetmesi yanında lateral ve dorsalden fazla kemik eksizyonu yaparak triple artrodez (talo-kalkaneal, talo-navikular, kalkaneo-kuboid) uygulanır.


KONJENİTAL VERTİKAL TALUS

Talusun doğumsal olarak vertikal durumda olmasıdır. Buna bağlı olarak, rijit tip pes planus gelişir. Alçı tedavisi ile redüksiyon şansı azdır, cerrahi tedavi ile talonaviküler eklem redükte edilir.

METATARSUS VARUS


Ayakta tarsometatarsal eklemden itibaren olan varus (adduktus) durumudur. Hafif olan ve sıklıkla zamanla düzelen tipi sık görülür ve Metatarsus adduktus olarak anılır. Gerçek metatarsus varus ise daha rijit ve belirgin bir deformiteyi ifade eder. Tarsometatarsal eklemde subluksasyon ya da dislokasyonla beraber olup genelde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur. Ancak öncelikle alçı korreksiyonları denenir.