PRP (Platelet Rich Plasma) Tedavisi

[Trombositten zengin plazma (TZP)]

 

Kök hücre mantığından yola çıkan PRP (Platelet Rich Plasma) yöntemi, iyileşmeyi hızlandırmayı gerektiren hemen her tür problemin tedavisinde kullanılmaktadır.

 

PRP tedavisi, hastanın kendi kanı alınarak, belli bir süre ve devirde steril şartlarda özellikle soğutmalı cihazlarda tek ya da iki aşamalı olarak santrifüj edilir.  Santrifüj sonucu, kırmızı kan hücrelerinden ayrışan plazma kısmı, iyileşmeyi hızlandırmak istenen bölgeye uygulanır. PRP tedavisinde elde edilen bu plazma yoğun trombosit (pıhtı hücreleri) mevcuttur. Aktive olmuş trombositler ortama  büyüme faktörleri (growth factors)salgılar. PRP yönteminde, büyüme faktörleri kök hücrelerin göçünü ve çoğalmasını tetikler, ayrıca normal büyüme sürecinde ihtiyaç duyulan faktörleri içerdiğinden doğal olarak zaten var olması gereken mekanizmanın tetiklenmesi ya da teşviki olarak yorumlanabilir. Böylece dokuda yenilenme meydana gelir. Bu yöntemin en önemli avantajı hastanın kendi kanından elde edilmiş olması ve alerji riski taşımamasıdır.

PRP, doku mühendisliği en pratik uygulamalarından biridir.  Bilimsel araştırma bulguları ve klinik sonuçlarının cesaret verici olması nedeniyle ugulamaları giderek yaygınlaşmaktadır, Otolog (hastanın kendisinden elde edilmiş) trombositlerin (PRP) içerdiği granüllerden açığa çıkan (degranülasyonu ile) en az yedi farklı büyüme faktör (sitokin) kemik ve yumuşak doku iyileşmesini teşvik etmek için kullanılmaktadır.

PRP içinde bulunan Growth Faktörlerden bazıları:

  • Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü (PDGF),
  • İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF),
  • Transforme edici büyüme faktörü beta (TGF-β), 
  • Fibroblast büyüme faktörü (aFGF, bFGF),
  • Epidermal büyüme faktörü (EGF)


Her nekadar hastanın kendi kanı kullanılıyor olsa da elde edilme işlemi tam bir ciddiyetle ve çok dikkatli yapılmalıdır. Kan ürünlerinin kullanımıyla ilgili tüm kurallara uyulması gerekir.

 Elde edilen PRP’nin 1.000.000 ya da daha fazla trombosit içermesi gerektiği kabul edilmektedir.  

 

 

PRP yönteminin kullanıldığı yerler;

  • Aşil Tendinopatileri
  • Diğer Tendinopatiler
  • Ön Çapraz bağ cerrahisinde takviye olarak
  • Kaynamayan kırıklar,
  • İyileşmeyen yaralar,
  • Tenisçi dirseği,
  • Topuk dikeni
  • Tendon iyileşmesi,
  • Kas yaralanmaları
  • Kalp cerrahisi,
  • Kıkırdak yenilenme
  • Cilt geçleştirme,
  • Disk rejenerasyon,
  • Diş sağlığı ve diş hekimliği uygulamaları, (örneğin kozmetik periodontal cerrahi, estetik diş rekonstrüksiyonları)
  • Çene Cerrahisi

 

PRP yöntemi vakanın durumuna göre genellikle tek seans uygulanır. Ancak tekrar yapılacak ise 2 ila 4 haftalık aralarla yapılabilir ve ortalama  2 3 seans tekrar yapılabilir.

 

PRP diğer teşvik edici yöntemler ile beraber kullanılabilir

 

Klinik ve Deneysel Uygulamalarımız:

 

Aşil Tendinopatisi

Aşil Tendonundaki kabarıklığa dikkat! (Tendinozis)

Cilt kesisi

Tendon uzunlamasına açılarak debritman ve iyileşme teşviki yapılıyor

Tendon içine PRP enjekte ediliyor

Tendon kılıfı (Paratenon) ince dikişlerle kapatılıyor

Kılıf (paratenon) kapatılmadan önce konulmuş kanülden Kılıfın içine PRP enjekte edilmesi

 

 

Aşil Tendon Kopmalarında Ameliyatsız Tedavi (PRP enjeksiyonu ve sonrasında kısa bacak alçısı)

Aşil tendonu yırtık bölgesine PRP enjekte edilmesi

Sonrasında 30 gün plantar fleksiyonda uygulanan Kısa bacak alçısı

  1. gün Alçı sonlandırılıp menteşeli bot

Menteşeli bot ile yürüme

  1. ayda hareket genişliği

2,5 ayda  Aşilin kuvveti (Normal yürüyüş yapabiliyor)

 

Ön Çapraz Bağ İyileşme Modelinde PRP kullanımı (Tavşanlarda Deneysel Çalışma)

Tavşanlar üzerinde Yaptığımız çalışma sonuçları (Mayıs 2010 itibariyle):

Yeni Zelanda tavşanları üzerinde ekstraartiküler tünel içi tendon-kemik iyileşmesi modelinde trombositten zengin plazmanın etkisi kontrol grubu ile karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir.  Her bir bacakta ULF, Enerji Absorbsiyonu ve sertlik olmak üzere üç parametre değerlendirilmiştir.  Sol bacak çalışma sağ bacak kontrol grubudur.  Çalışmamız tünel içi tendon-kemik iyileşmesinde TZP’nin etkisinin deneysel olarak karşılaştırıldığı literatürdeki ilk çalışmadır.  Bu çalışmadan aşağıdaki sonuçlar çıkarılmıştır. 

 

  1. p6 ve p12 grupları  karşılastırıldığında p12 grubunda her üç parametre de daha yüksek çıkmıştır ancak istatistiksel olarak bakılınca sadece sertlik parametresinin yüksekliği anlamlı bulunmuştur.
  2. p6 ve k6 grupları karşılaştırıldığında her üç parametre p6’ da daha yüksektir.  ULF ve sertlikta anlamlı fark mevcutken enerji absorbsiyonunda belirgin fark bulunamamıştır.
  3. p12 ve k12 grupları karşılaştırıldığında her üç parametre p12 grubunda daha yüksektir ve bu yüksekliklerin üçü de istatistiksel olarak anlamlıdır.
  4. Altıncı hafta deneklerinin histolojik değerlendirmesinde p6’da  belirgin damarlanma artışı varken k6’da düzensiz fibröz dokular göze çarpmaktadır.
  5. Onikinci hafta deneklerinin histolojik değerlendirilmesinde p12’de tendon-kemik geçiş bölgesinde geniş ve düzenli kıkırdak dokusu mevcutken sağ bacaktaki geçiş bölgesinin kıkırdak dokusunun dar ve düzensiz olduğu görülmüştür. 
  6. Power analizi “sigma stat 3,5” proğramı kullanılarak hesaplanmıştır.  Bu sonuçlara göre; TZP verilen tendon-kemik kompleksleri ile kontrol grubunun çekme testi sonuçlarının kıyaslanmasında 6. ve 12. haftaların bütün parametrelerinde çalışma grubu daha yüksek bulunmuş ve 6. hafta enerji absorbsiyonu hariç bütün parametrelerde fark anlamlı çıkmıştır.  Farkın anlamsız olduğu 6. hafta enerji absorbsiyonu  hariç bütün parametrelerde power analizi oldukça yüksek bulunmuştur.

 

 

  1. hafta             12. hafta

ULF

  %96

  %89

Enerji Absorbsiyonu

  %17

  %96

Sertlik

  %95

  %100

                       Power analizi tablosu

 

                                                      Ortalama    Std. Sapma    ‘t’ değeri    ‘p’ değeri

ULF

 

Sol

44,13

7,76

3,86

 

   <0,05

 

 

Sağ

31,69

7,66

3,86

 

ENERJİ

ABSORBSİYONU

 

 

Sol

13,85

4,92

1,48

 

    >0,05

 

 

Sağ

10,35

6,46

1,48

 

SERTLİK

 

 

Sol

13,29

2,92

3,74

    <0,05

 

Sağ

8,07

3,84

3,74

 

           A grubunun istatistiksel tablosu

 

                                                                  Ortalama   Std. Sapma     ‘t’ değeri     ‘p’ değeri

ULF

 

Sol

55,30

20,97

3,38

   <0,05

 

 

Sağ

29,89

17,14

3,38

 

ENERJİ

ABSORBSİYONU

 

 

Sol

14,49

4,80

3,89

   <0,05

 

Sağ

6,93

5,08

3,89

 

SERTLİK

 

 

Sol

20,17

7,62

4,85

   <0,05

 

Sağ

8,13

4,67

4,85

 

 

           B grubunun istatistiksel tablosu

 

 

 

           

 2.denek kuvvet-uzama eğrisi (seri 1:p12 grubu, seri 2:k12 grubu)

 

  

 Çalışmamız, tendon kemik iyileşmesini biyomekanik ve histolojik olarak test eden bir deneysel çalışmadır.  Çalışma grubumuzda hemen her türden doku iyileşmesinde olumlu sonuçlar vadeden ve literatürde yaygın olarak karşımıza çıkan TZP kullanılarak doğal iyileşmeye göre olumlu katkısı olup olmadığı test edilmeye çalışılmıştır.  Çalışmamızın sonucunda; histolojik olarak olumlu sonuçlar alınmasının yanı sıra, daha önemli olan fonksiyonel yönden biyomekanik olarak anlamlı farklı sonuçlar elde ettik. 

Diz eklemi ÖÇB yaralanmaları en sık olarak 20-30 yaş arası görülmekte yani ağırlıklı olarak genç populasyonda karşımıza çıkmaktadır.[51]  Bu yaşlarda oluşan yaralanmalar ciddi iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açabilir.  Ayrıca tedavi edilmemesi halinde diz ekleminde ciddi instabiliteye ve bunun sonucunda önemli bir sorun olan sekonder osteoartrite de neden olabilmektedir.

Hamstring veya patellar tendon kullanılarak yapılan rekontrüksiyonlar sonrası kemik tünel içersinde tam bir kemik-tendon veya kemik-kemik iyileşmesi oluşuncaya kadar tünel içi alan greft dayanıklığının en zayıf olduğu bölgedir.  Bu nedenle iyileşme sağlanana kadar kapasitesinin üzerindeki gerilmelerden korunması amacıyla hareketi kısmen kısıtlanır.  Kas atrofileri, eklem kontraktürleri ve refleks sempatik distrofi gibi uzun süreli immobilizasyona bağlı komplikasyonların önlenmesi, eklem hareket açıklığının yeniden kazanılmasını ve günlük aktivasyona erken geri dönüşü sağlamak için rehabilitasyon işlemlerinin olabildiğince erken başlanması gerekir.  Bu da ancak kaliteli ve çabuk bir kemik-kemik veya kemik-tendon iyileşmesi ile mümkündür.  Bu nedenlerle greft seçiminde göz önünde bulundurulması gereken en önemli etkenlerden ikisi greftin tünel içi iyileşme süresi ve sonuçta ulaşılan iyileşmenin kalitesidir.

 

Tünel içi iyileşme tendonun kemiğe osteointegrasyonudur yani temelde bir tenodez olayıdır.  Bu nedenle bizim çalışmamız sadece ön çapraz bağa yönelik bir çalışma değil temel prensibi tenodeze dayanan tendon transferi ya da bileşkeden kopan tendon tamirlerinde de kullanılabilir.  Çalışmamızın sonuçları doğrultusunda temeli tendon-kemik iyileşmesi olan ameliyatlarda iyileşme  süresi kısalıp rehabilitasyona daha erken başlanabilir; böylece işe ve günlük hayata dönüşe kadar olan süre kısaltılarak maddi, manevi kazanç sağlanabilir

İlk defa Campbell tarafından kullanılan ve daha sonra Marshall ve Mc Intosh’un geliştirdiği kemik-patellar tendon-kemik “K-PT-K” kullanılarak yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu sık tercih edilen cerrahi yöntemlerden biridir.  K-PT-K ile yapılan rekontrüksiyonlarda tünel içi kısım tendonla birlikte kemik bloktur ve  kemik-kemik iyileşme süresi kemik-tendon iyileşme süresine göre daha kısadır. Kemiğin iyileşme süresinin tendona göre daha kısa olması daha erken ve hızlı rehabilitasyona imkan verir  [52]. Bu sayede olası komplikasyonlar en aza indiği gibi tam aktivasyona dönüş süresi kısalmaktadır.  Ancak K-PT-K önemli iyileşme avantajına rağmen genel artroskopik cerrahi komplikasyonlara (enfeksiyon, kondral lezyonlar, greft rejeksiyonu vb.) ilave olarak patella kırığı, patellar tendon kopması, diz ön ağrısı ve patellar tendinit gibi ciddi donör saha komplikasyonlarına neden olması K-PT-K kullanımını sınırlayan en önemli faktörlerdir.

K-PT-K kullanılarak yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlarında donör saha komplikasyonları greft seçimi ve greft tespit yöntemleri konusunda yeni arayışlara neden olmuş ve bu konudaki çalışmalara paralel olarak da  hamstring tendonlarının ÖÇB rekonstrüksiyonlarında kullanımı yaygınlaşmıştır.  Hamstring tendonları cerrahi esnasında tek insizyonla temin edilebildiği gibi genel artroskopik cerrahi komplikasyonlara ilave olarak donör saha komplikasyonu K-PT-K’e göre daha azdır.  Ancak tünel içi kemik-tendon iyileşmesi K-PT-K’deki kemik-kemik iyileşmesine göre daha uzun sürmektedir. Bu nedenle genellikle rehabilitasyonda daha korunmacı davranılmakta ve daha yavaş ilerlenmektedir. [52, 53]. 

 

Başta donör saha problemlerinin azlığı nedeniyle hamstring tendonunun kullanımı ön plana çıkmakta ancak bu seferde karşımıza tendon-kemik iyileşmesinin nispeten daha geç olması çıkmaktadır.  Hamstring tendonun bu dezavantajını ortadan kaldırmak için birçok yöntem kullanılmıştır.

Bu yöntemlerden bazıları tendon-kemik bileşkeye periost sarmak; saflaştırılmış kemik iliği, BMP-2, BMP-7, bone growth faktör uygulanması ve BMP-2 gen transferidir. [4-6, 9, 11, 54]

Köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada tendon etrafına BMP-2 uygulanmış ve biyomekanik ölçümlerde kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı iyileşme bildirilmiştir. [5] incelenmiş ve iyileşmeyi arttırıcı etki gösterilmiştir.

Bu çalışmalardan anlaşıldığı gibi büyüme faktörlerinin iyileşme üzerine olumlu etkileri açıktır.  Ancak tüm bu olumlu etkilerine rağmen büyüme faktörlerinin temini zor ve ekonomik maliyeti yüksektir.  Örneğin BMP-2’nin 10 µg’lık dozunun fiyatı 447,35 Amerikan doları olup deneysel çalışmalarda tek tendon için çok daha yüksek dozlara gereksinim olduğu bilinmektedir. [55] Üretimleri ise ileri laboratuvar koşulları ve teknoloji gerektirmektedir.  Bu nedenlerle büyüme faktörlerinin günümüz koşullarında kullanımı sınırlıdır.

Aslında bu faktörler yara iyileşme kaskadının birer basamağıdır ve normal iyileşmede bu faktörlerin bir harmoni içinde, değişik zamanlarda artıp azalarak etki ettiği görülmektedir. Bu bağlamda bu faktörleri tek tek vermek yerine bütün bu faktörleri bünyesinde bulunduran trombositleri kullanmak doğal sürece çok daha benzeşmektedir.  Pubmed’de son on yılı taradığınızda “platelet” ve “healing” anahtar kelimeleriyle 1570 adet makaleye ulaşabililmekteyiz.  Bu da trombositin son yıllarda  bu alanda ne derece revaçta olduğunu göstermektedir.

 

TZP ortopedide; tendon-tendon tamiri, diabetik yara tedavisi, kemik defekti  onarımı, kemik uzatma ameliyatlarıyla ilgili olumlu çalışmalar mevcut olmakla beraber  [14-16]

Sanchez’in  [56] 2007’de yaptığı bir çalışmada aşil rüptürü hastalara TZP  verilmiş ve kontrol grubuyla karşılaştırıldığında hareket açıklığı ve USG iyileşme takibinde çalışma anlamlı fark bulunmuş.  2007’de de tibia nonunionlarında PRP’nin etkisini araştıran bir çalışmada da başarılı sonuca ulaşılmış.[57]  Hem tendon iyileşmesinde hem kemik kaynamasında etkili olan böyle bir ajanın tendon-kemik iyileşmesinde de başarılı olacağını düşünerek çalışmaya başladık.

TZP’nin bünyesinde bulundurduğu fakörlerin kemotaksis, hücre proliferasyonu, anjiogenezis, ekstraselüler matriks şekillenmesi, remodeling üzerine olumlu etkileri mevcuttur.[58] 2007 yılında yaptığı bir çalışma yine bu etkilerin büyük kısmını desteklemekte ancak remodelingin yirmialtıncı haftada başlamasını göz önüne alıp growth faktörlerin bu kadar uzun süre etkin kalamadığını ve bu nedenle remodelingde etkin rol alamayacağını öne sürmüştür.  Öte yandan yaralanmanın ilk zamanlarında remodelingi olumlu yönde etkileyecek haftalar süren bir kaskadı tetikleyerek remodelinge de katkı sağlayabileceğini söylemek çok da yanlış olmaz diye düşünüyoruz.

TZP elde etmek için hem ticari hem de ticari olmayan farklı yöntemlerden faydalanılabilir.  TZP kullanılan çalışmalarda, TZP elde edilirken genelde aynı santrifüj aşamalarından geçirilerek son aşamada alt yarısı alınmakta ancak Candan Efeoğlu’nun  [49] 2004 yılında yaptığı bir çalışmada santrifüjler sonrası birinci grupta alt 1/2 ikinci grupta alt 1/3 ‘lük kısım TZP kabul edilip karşılaştırılmış ve ikinci grupta trombosit yoğunluğunun daha yüksek olduğu sonucuna varılmış. Biz de çalışmamızda Efeoğlu’ndan esinlenerek altta kalan 1/3’ lük kısımı kullandık.

 

 

TZP elde etmekte çeşitli ticari kitler bulunsa da biz çalışmamızda üniversitemiz laboratuar imkanlarını kullanarak elde ettik.  Tavşandan kan almaya yönelik yaptığımız pilot çalışmada kanın pıhtılaştığı ve trombosit ölçümlerini etkilediği görüldü bu nedenle alınan kanlar seri bir şekİlde tüplere konulup rooler cihazıyla çevrildi ve ölçüm için gönderilmeden önce makroskopik olarak değerlendirildi.  Pıhtılı olan tüplerin deneklerinden tekrar kan alındı.  Bu sayede sonucu etkileyecek düzeyde bir laboratuar hatasının yapılması önlendi.  Trombositler 23 Cº’ de beş saat 4 Cº’ de 24 saat canlılığını sürdürmektedir. [59]  Biz de çalışmamızda TZP elde ettiğimiz anla cerrahi sahaya enjekte edilmesi arasında geçen sürenin beş saati geçmemesine dikkat ettik.

Ayrıca Rodeo ve ark’ının  [53] çalışması gibi daha sık aralıklarla (2,4,8,12 ve 24. haftalarda) inceleme örnekleri de mevcuttur ancak literatürdeki benzer çalışmalarda kemik-tendon iyileşme sürecinde önemli biyomekanik ve histolojik değişimlerin post-operatif altı ile sekizinci haftalar arasında olduğu ve bu dönemden sonra iyileşmede keskin değişimlerin olmadığı görülmektedir  [60]  Bu nedenle çalışmamızda oluşturulan gruplar hem laboratuar olanakları ve ekonomik açıdan hem de daha önceki çalışmalar ışığında; altı ve onikinci haftalarda incelendi

Çalışma modelimizle ilgili yaptığımız literatür taramasında bizim modelimize benzeyen tavşanlarla yapılan bir çalışmada çekme testi sırasında tendon-kas bileşkesinden klemplenmiş bu nedenle bazı deneklerde kopma bu bileşkeden olmuştur.  [13]  Bu çalışmamızda ise sütur takviyesine ihtiyaç olmadığı gözlendiğinden ticron sütur kullanılmamıştır.

 

Çalışmamızda denek sayısının çokluğundan dolayı deneklerin sakrifikasyonu aynı gün içinde bitirilememiştir. Bu nedenle materyaller çekme testi gününe kadar -20 Cº’de saklanmıştır.  Yaptığımız literatür taramasında rastlanan bir çalışmanın sonucunda materyallerin -20 Cº’ de saklanıp çözdürüldüğünde  biyomekanik açıdan her hangi bir değişikliğe uğramadığı saptanmış. Bizim çalışmamızda spesmenlerin dondurulmasının biyomekanik sonuca herhangi bir olumsuz etkisinin olmadığı anlaşılmaktadır.[50] 

 

Anderson ve ark’ı  [54] kemik-tendon iyileşmesini hızlandırmak amacı ile tavşan modelinde kemik tendon bileşkesine bone growth faktör  uygulamışlar ve ilk sekiz haftada kontrol grubuna göre  istatiksel olarak da anlamlı (p<0.001) %85  daha fazla ortalama ULF değeri bildirmişlerdir.  Çalışmamızda ise: 6. haftada ULF; p grubunda 44,1±7,8 k grubunda 31,7±7,7 (t:3,8  p<0,05) iken 12. haftada ULF; p grubunda 55,3±20,9  k grubunda 29,9±17,1(t:3,8  p<0,05) idi ve aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlıydı.  Bu da   altıncı haftada %39 onikinci haftada %84 daha fazla ortalama ULF değerine ulaşıldığını göstermektedir.  Ancak Anderson’un çalışmasında sertlik ve enerji absorbsiyonu parametreleri değerlendirilmemiştir.  Bir tendonun kopma anındaki gücü(ULF) kadar sertliği ve enerji absorbsiyonu da önemlidir. 

 

Bir kuvvete maruz kalan tendonda uzama meydana gelir, işte bu kuvvetin tendonda oluşturduğu uzama miktarına oranına sertlik denir ve birimi N/m’dir.  Bu konuda yapılan çalışmalarda tamir edilen tendon stiffness değerleri normal tendon değerlerine ulaşamamaktadır.[61]  Bu nedenle çalışma  stiffness değeri nekadar yüksek olursa, normale yakınlığı o kadar daha iyi olması beklenir.       Çalışmamızda 6. haftada sertlik; p grubunda 13,3±2,9; k grubunda 8,0±3,8 (t:3,7  p<0,05) iken 12. haftada sertlik; p grubunda 20,2±7,6 k grubunda 8,1±4,6 (t:4,8  p<0,05) idi ve aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlıydı.  6. haftada %66, 12. haftada %149 daha yüksek ortalama sağlandı.

 

Enerji absorbsiyonu ise tendon-kemik kompleksinin kopana kadar geçen zamanda soğurduğu enerji miktarıdır yani bu parametre nekadar yüksekse tendonun başa çıkabileceği kuvvet miktarı da okadar yüksek olacaktır.  Çalışmamızda 6. haftada enerji absorbsiyonu; p grubunda 13,9±4,9 iken k grubunda 10,3±6,4 (t:1,4  p>0,05) ve 12. haftada enerji absorbsiyonu; p grubunda 14,5±4,8 iken k grubunda 6,9±5,1(t:3,8  p<0,05) idi. Her iki sonuçta da aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlıydı.  6. haftada %34, 12. haftada  

%101 daha yüksek ortalama sağlandı.

 

2009’da Dimitris ve ark’ının  [62] patellar tendon rüptürlerinde TZP’nin etkisi üzerine yaptıkları çalışmada ULF, sertlik, enerji absorbsiyonu değerlendirilmiş. 14. günde ULF’ de%72,2; sertlikde %53,1; enerji absorbsiyonunda %39,1 yüksek ortalama bulunmuş.  Bu sonuçlar TZP’nin iyileşme üzerine etkisinin görülmesi açısından önemli olmakla birlikte model olarak çalışmamızla tam örtüşmediği için kıyas yapmayı anlamlı bulmadık.

 

Çalışmamızın histoloji ayağına baktığımızda k grubunda tendon-kemik geçişinde düzensiz, ince bir kıkırdak oluşumu görülürken; p grubunda düzenli ve daha kalın bir kıkırdak  tabaka karşımıza çıkmıştır.  Rodeo ve ark’ı  [60] yaptığı çalışmada da benzer sonuçlara ulaşılmıştır.  Her iki çalışmada da sonradan oluşturulan kemik-tendon bileşkesi doğal histolojik yapıdan farklılık göstermektedir.  Doğal histolojik yapı dört tabakalı geçiş özelliği ile ideal tutunma şekli olup önemli biyomekanik özelliğe de sahiptir.  Bu yapıda tendondaki gerilim fibröz kıkırdak aracılığı tutunma alanının tamamına eşit olarak dağıldığı için bir bölgeye aşırı yük binmesi engellenmekte ve tüm bileşkenin toplam dayanıklılığı artmaktadır.  Tüm tünel boyunca doğal histolojik yapıyı kısa zamanda oluşturulduğunu gösteren literatür çalışması henüz yoktur. Shino ve ark’ının[63] köpeklerdeki çalışmasında erken dönem  iyileşme bulgularına ilaveten dört geçişli doğal histolojik yapı implantasyondan 30-52 hafta sonra kısmen görülmüştür.  Çalışmamızda ise p grubunda onikinci haftada  kollajen lifler ile kemik arasında oluşan düzenli, kalın kıkırdak doku; doğal tendon-kemik bileşkesindeki dört tabakalı geçişe benzerlik göstermektedir.  Bu da biyomekanik çalışmadaki anlamlı farkla parelellik göstermektedir, zira k grubunda daha dar, düzensiz bir kıkırdak tabaka görülmekle birlikte iyileşme fibröz doku ağırlıklıdır.  Çalışmamızda p grubunda görülen düzenli kıkırdak dokuya, benzer modelle periost kullanılan bazı çalışmalarda rastlanmamakla beraber başarılı sonuçlar bildirilmiştir.[6, 7]  

Her nekadar histolojik değerlendirmelerde farklardan bahsetsek de bunlar insan gözüyle değerlendirilmiş, hata payı olan ve somut, sayısal değerleri olmayan verilerdir.  Ayrıca günlük hayatta da bileşkenin biyomekanik sağlamlığının yüksekliği histolojik şekillenmeden daha önemlidir.  Bu nedenle biz de çalışmamızda somut, kullanlıbilir bir sonuç elde etmek için biyomekanik çalışma yapılacak denek sayısını yüksek tuttuk.  Histolojik verileri destekleyici olarak kullandık.   

Daha önce ekibimizce yapılan tünel içi iyileşmede periost ve kemik iliğinin etkisi konulu çalışmada özellikle periost grubunun biyomekanik değerlendirilmesinde benzer başarılı sonuçlar elde edilmiştir.[13]  Ancak tendona periost sarılması sadece ameliyat sırasında kullanılabilecek bir yöntemdir; ameliyat bölgesine TZP verilmesi ise ameliyat sonrası da istenildiği zaman uygulanabilecek bir yöntemdir, zira kliniğimizde de TZP aşil rüptürlerinde, psödoartrozlarda ameliyat sonrası dönemde başarıyla kullanılmaktadır.

Sonuç olarak TZP altıncı ve onikinci haftada değerlendirilmiş ve özellikle onikinci haftada olmak üzere her iki dönemde de iyileşmeyi olumlu yönde etkilediği görülmüştür.

Biyomekanik teste tabi tuttuğumuz yapı homojen bir doku değil; tendon, tendon-kemik bileşkesi, kemik kısımlarından oluşan bir komplekstir.  Çalışmamızda bu kısımları ayırt etmeden kompleks, bütünüyle değerlendirilmiştir.  Yani bu kompleksin yapısal tensil özellikleri (structurel propeties) bakılmıştır.  Homojen bir doku olarak izole iyileşme dokusunun özelliklerine (material propeties) bakılmamıştır. Materyal özelliklerini değerlendirmek için yüksek çözünürlük ve hızda kamera ile işaretleme sistemleri olan donanımlı bir laboratuar gerekmektedir.  Ancak benzer çalışmalarda biyomekanik değerlendirmede yapısal tensil özelliklere bakılması yeterli görüldüğünden materyal özelliklere bakmaya gerek duyulmamıştır.

Çalışmamız, eklem dışı bir çalışma modeli olduğundan temeli tenodez olan her cerrahi modeli kapsamaktadır.  Bundan sonraki aşamada eklem içi bir model hazırlanıp ÖÇB’ a yönelik bir üst çalışma planlanabilir.

 

 

 

PRP'nin olumlu etkileri bilimsel olarak nasıl açıklanıyor  

(Periodontal Dokuların İyileşmesinde Büyüme Faktörlerinin Rolü adlı Derelemeden alıntıdır.Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 3, Sayfa: 114-121, 2007)

Yara iyileşmesi oldukça karmaşık bir olaylar zinciridir ve halen bu konuda araştırmalar devam etmektedir. Birçok hücre tipi, büyüme faktörleri ve diğer proteinler birbirleriyle etkileşimlere girerek bu süreci yürütürler. Araştırmacılar bu faktörlerin iyileşmede gerçek rollerini ve mekanizmayı ortaya çıkaracak çalışmalar yapmaktadırlar. Herhangi bir nedenle dokudaki damarlar yaralandığında kan subendotelyal dokulara yayılır.

Trombositler ekspoze olan kollajene yapışmaya başlarlar ve hemostatik mekanizmaya katılmak ve pıhtı oluşturmak için granüllerinden adenozin difosfat, serotonin ve tromboksan açığa çıkarırlar ve sonuçta fibrin oluşur18. Trombositlerin pıhtı formasyonundaki rollerinin yanı sıra yara iyileşmesini başlatan ve destekleyen büyüme faktörlerini salgılama fonksiyonları dolayısıyla çeşitli işlemlerle yoğunluğu mikrolitrede 2 milyonun üzerine çıkan bir şekilde arttırılarak rejeneratif tedavide Trombositten Zengin Plazma (PRP), Otojen Trombosit Konsantresi gibi isimlerle kullanılmaya başlamıştır20, 21. Yara bölgesinde trombositlerin sayıca artması trombosit kaynaklı, PDGF, TGF-β , IGF, EGF, FGF ve VEGF gibi başlıca büyüme faktörlerinin de yara bölgesindeki yerel yoğunluklarının artırılması anlamına gelmektedir. Ayrıca,PRP beyaz kan hücreleri, fagositik hücreler, konsantre doğal fibrinojen, vazoaktif ve kemotatik ajanlar da içerir. Otojen PRP elde etmek için çeşitli Apheresis, Platelet Concentrate Collection System, Curasan , Harvest SmartPRep , Platelet Rich-in -Growth Factors, Friadent-Schütze, gibi yöntemler kullanılmaktadır22-27. Maksillofasial bölge cerrahileri, sinus yükseltilmesi, implant cerrahisi ve kemikiçi defektlerinin tedavisinde PRP jeli ile olumlu klinik sonuçlar alındığı bildirilmiştir28-34. Bununla birlikte rejenerasyonda ilave bir yarar sağlamadığını bildiren araştırmalar da vardır. Sinüs yükseltilmesi işleminde, periodontal kemik içi defektlerin tedavisinde hatta trombosit sayısının olağanüstü derecede arttırılması sonrasında belirgin bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir27, 35-41.

Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü (PDGF)

Disülfid kaplı A ve B olmak üzere iki polipeptid zinciri içeren bir moleküldür, hem homodimer (AA, BB) hem de heterodimer (AB) olabilirler. PDGF’nin birincil kaynağı trombositlerdeki α granülleridir ama monositler, aktive olmuş makrofajlar, fibroblastlar, endotelyal hücreler ve kemik matriksi gibi diğer doku ve hücrelerden de salınabilirler42. Diğer büyüme faktörlerinden bağımsız olarak osteoblastları ve periodontal ligament hücrelerinin proliferasyonuna neden olabileceği gösterilmiştir43,44. PDGF-BB, IGF veya TGF-b1 ile birlikte kullanıldığında ise hücre proliferasyonunu arttırarak osteoblastik aktivite üzerinde sinerjik bir etki yaratmaktadır45. IGF tek başına periodontal yara iyileşmesinde önemli bir etki oluşturmazken, PDGF ile birlikte periodontal ligament ve gingival dokular üzerinde proliferatif potansiyel oluşturmuştur46. Özellikle PDGF-BB ve IGF’ün birlikte kullanımının önemli oranda yeni ataşman ve kemik dolumu sağladığı gösterilmiştir47. Köpeklerde, titanyum implant etrafına uygulanan PDGF-IGF kombinasyonunun erken dönemdeki iyileşmeyi stimüle ettiği ve klinik olarak bu kombinasyonu kullanmanın osseointegrasyonu hem hızlandıracağı hem de arttıracağı bildirilmiştir48. Köpeklerde yapılan bir başka çalışmada kısa süreli PDGF uygulamasının, periodontal dokularda, fibroblastların proliferasyonunu stimüle edici etki gösterdiği gözlenirken, teflon membranla PDGF’nin beraber kullanılmasının sonuçlara ek bir fayda sağlamadığı gözlenmiştir49. Soares ve arkadaşları (2005) köpeklerde sınıf II furkasyon defektlerinde çekim soketlerinden aldıkları tamir dokusuna PDGF-BB ve IGF-I ilave etmişler ama belirgin bir fark oluşturmadığını bildirmişlerdir50. Rutherford ve arkadaşları (1992) maymunlarda oluşturdukları periodontitisi tedavi etmek için PDGF-BB ve PDGF-AA’yı IGF ile kombine olarak kullanmış ve büyüme faktörü kullanılan gruplarda elde edilen rejenerasyonun plasebo ya da sadece flep yapılan gruplara göre anlamlı derecede fazla olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre büyüme faktörleri ortamdan hızla uzaklaştırılmakla beraber büyük olasılıkla reseptörü olan hücrelerle ilişkiye girerek bir dizi olayın başlamasını tetikleyip, farklı dokuların oluşmasını sağlamaktadır51.

İnsanlarda sınıf II furkasyon defektlerinde rekombinant PDGF ve allojenik kemik kombinasyonuyla klinik ve histolojik olarak yeni ataşman oluşturulabildiği bildirilmiştir 52,53. Sentetik greft materyalleri ile birlikte periodontal kemik defektlerinin tedavisinde ataşman düzeyini ve kemik dolumunu önemli ölçüde arttırdığı, dişeti çekilmesini ise azalttığı görülmüştür54. Bu bilgilerin ışığında, ortamda bulunan hücre populasyonuna ve diğer büyüme faktörlerine bağlı olarak değişik etkiler gösterebilen trombosit kaynaklı büyüme faktörünün periodontal dokuların rejenerasyonunda proliferasyonu arttırabildiği ama ekstraselüler matriks sentezini ve mezanşimal farklılaşmaya belirgin bir etkisinin olmadığı söylenebilir55.

İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF)

IGF adını insüline benzeyen yapısından almış bir başka polipeptit büyüme faktörüdür. Sadece lokal ya da bölgesel düzeyde etki gösterirken diğer büyüme faktörlerine karşın, IGF’lerin bir çok hücre ve dokuda hem metabolik aktiviteyi hem de büyümeyi etkilediği gösterilmiştir56. IGF’ler ailesi üç klasik üyenin (insülin, IGF-I ve IGF II) yanı sıra iki ilave reseptör bulunduran iki ayrı klasik olmayan üyeye de sahiptirler57. Fibroblast sistemi üzerinde mitojen etki göstererek ilerletici bir faktör olarak rol oynarlar. Pre-osteoblastların hem proliferasyonunu hem de osteositlere farklılaşmasını ve tip I kollajen sentezini stimule ederler58,59 ama mezanşimal farklılaşma veya vaskülarizasyonda etkileri yoktur55. IGF üreten ve bu faktörlere duyarlı olan kemik hücreleri, inaktif formdaki IGF’ler için bir depodur. Periodontal ligament fibroblastları üzerinde IGF reseptörleri bulunmaktadır9. IGF-I insan periodontal ligament hücrelerinin proliferasyonunu doz ve zamana bağlı olarak stimule eder ama hücre adhezyonunu, migrasyonunu ve tip I kollajen ekspresyonunu etkilemez60. IGF-I ile muamele edilen sementoblastların proliferasyonları ve kemik saiyaloprotein gen ekspresyonları hızlanırken, osteokalsin ve osteopontin gen ekspresyonlarının etkilenmediği gösterilmiştir61. Yapılan araştırmalar IGF’ün tek başına hücresel aktiviteleri önemli ölçüde etkilemediğini, IGF-I’in daha çok PDGF ile birlikte kullanıldığında etkili olabildiğini göstermiştir42.

Transforme edici büyüme faktörü beta (TGF-β)

Yapı olarak kemik morfojenik proteinlere (BMPs) benzerler ama fonksiyon olarak farklıdırlar. Yara iyileşmesi, immün yanıtın regülasyonu, iltihap ve embriyogenezis ile ilgilidirler. Transforme edici büyüme faktörü α tek zincirli bir polipeptitdir, β ise disülfid bağlı iki aminoasit zincirine sahip, dimerik bir polipeptitdir. TGF β’nın ana kaynağı trombositler ve kemik olmasına rağmen endotelyal hücreler, T- hücreleri, makrofajlar ve trombositler gibi pek çok hücre ve doku tarafından sentezlenebilmektedir. Hücre replikasyonu ve farklılaşması için majör düzenleyici olan TGF- β, çift fonksiyonlu ve pleotropiktir62. Genel olarak tüm hücre tiplerinin matriks sentezini artırır, kemik hücreleri için kemotaktiktir ve farklılaşma durumu, kültür koşulları ve TGF-β konsantrasyonuna bağlı olarak proliferasyonlarını artırabilir ya da azaltabilir21. Osteoblastların ve prekürsörlerinin farklılaşma fonksiyonlarında ve tip I kollajen gibi ekstraselüler matriks komponentlerinde artışa neden olduğu gösterilmiştir55. İltihaplı ve sağlıklı dişeti dokuların karşılaştırıldığı bir çalışmada hastalıklı dokularda üç izoformundan TGF-β’e rastlanmazken TGF- β2 ve TGF-β3’ün düzeylerinin arttığı tesbit edilmiştir63. TGF-β reseptörleri periodontal hücreler ve dokulardan ekspresse olur ve rejenere olan dokularda artış gösterir. Bu nedenle periodontal tamir ve yara iyileşmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir64 ,65. Ayrıca TGF-β1 matriks metalloproteinaz ve plazminojen aktivatörlerinin sentezini azaltarak bağdokusu matriksinin yıkımını yavaşlatır66. Kuru ve arkadaşları (2004), Periodontal cerrahi sonrasında dişeti oluğu sıvısında TGF-β1 düzeyinin artışına dikkat çekerek, bunun periodontal tamir işlemi sırasında tanısal bir marker olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir67. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda TGF-β’in yara iyileşmesi sırasında rejeneratif etkileri gözlenirken68, diğer bir araştırmada çok az miktarda alveoler kemik ve sement rejenerasyonu sağladığı bildirilmiştir69. Köpeklerde yapılan bir diğer araştırmada ise kollajen sünger kullanılarak ortama yavaş salındığında kemik formasyonunu arttırdığı tespit edilmiştir70. Aslında, TGF-β’nın hücre aktiviteleri üzerindeki çift yönlü etkisi nedeniyle elde edilen veriler; yapılan çalışmaların koşullarına, ortamdaki diğer büyüme faktörlerine ve hücre popülasyonuna bağlı olarak değişiklikler gösterebilir.

Fibroblast büyüme faktörü (aFGF, bFGF)

Fibroblast büyüme faktörleri (FGFs) geniş bir polipeptit ailesinin üyeleri içindedir ve hücrelerin büyümesi ve farklılaşmasının regülasyonunda rol alırlar71. FGF ler Periodontal dokuların tamir ve rejenerasyonu sırasında büyük önem taşıyan mezodermal kökenli hücreler üzerinde mitojenik, kemotatik ve anjiojenik etki gösterirler. Bu aile içinde öne çıkan iki üye FGF-1 veya asidik fibroblast büyüme faktörü (aFGF) ve FGF-2 veya bazik fibroblast büyüme faktörüdür (bFGF). bFGF birincil olarak insan periodontal ligamentindeki fibroblastlardan ve endotelyal hücrelerde üretilir, kronik periodontal inflamasyon varlığında düzeyleri azalır72. Hücre bazında etkisini, fibroblast büyüme faktörü reseptörlerine (FGF-RI) bağlanarak gerçekleştirir. Büyüme faktörü ve reseptörünün bağlanmasından sonra reseptörde otofosforilasyon olayı ile aktivasyon gerçekleşerek transkripsiyonu düzenleyici proteinler uyarılır73. Rejenere olan dokularda az miktarda tespit edilmesine karşılık bu reseptörün ekspresyonuna normal insan dişetinde ve periodontal ligamentinde rastlanılmamıştır64. bFGF periodontal ligament hücrelerinin proliferatif yanıtlarını doza bağlı bir şekilde arttırır (en çok 10 ng/ml konsantrasyonda). Buna karşılık, periodontal ligament hücreleriyle alkalen fosfataz aktivitesinin ve mineralize nodül oluşumunu inhibe eder. Böylece rejenerasyonu hızlandıran olgunlaşmamış periodontal ligament hücrelerinin büyümesini indükleyerek yara iyileşmesinde bir rol oynuyor olabilir74. Köpeklerde yapılan bir çalışmada mineralize ve non- mineralize dokularla doldurulan ve membran uygulanan III. sınıf furka defektlerinde bFGF nün rejenerasyonu arttırdığı bildirilmiştir75. Primatlar ve köpeklerde yapılan diğer çalışmalarda bFGF’nün tedaviye katılmasıyla II. sınıf furka defektlerinde ankiloz veya kök rezorpsiyonu olmaksızın kemik oluşumunu arttırdığı gözlenmiştir. Gerçekte, bFGF periodontal ligament hücrelerinin mineralize doku oluşturan hücrelere farklılaşmasını baskılayarak kalsifikasyonu (ankilozis) önlüyor ve periodontal ligament boşluğunu koruyor olabilir76-79.

Epidermal büyüme faktörü (EGF)

EGF periodontal dokuların farklılaşmasında ve epitelin proliferasyonunda işlev gören küçük bir polipeptit (53 amino asit içerir) büyüme faktörüdür80. Epitel, endotel ve mezodermal kaynaklı hücrelerin DNA sentezini stimule eder. Sağlıklı birleşim epitelinden elde edilen hücrelerde önemli ölçüde EGF ve EGF reseptörleri (EGF-R) bulunduğu tespit edilmiştir81,82. Rejenere olan dokularda yüksek düzeyde EGF-R ne rastlanırken sağlıklı dişeti dokusunda çok az miktarda bulunduğu bildirilmiştir64. Gingival fibroblastlar ve periodontal ligament hücreleri doza bağlı olarak EGF e karşı bir migrasyon yanıtı oluştururlar, iltihaplı insan dişeti dokularında EGF bağlanma kapasitesi artar, bu durum periodontal sağlık durumunda dişeti oluğu sıvısında daha düşük konsantrasyonda EGF bulunmasıyla ilişkili olabilir. Ayrıca periodontal rejenerasyon ve tamir sırasında proliferasyonu regüle ettiği de düşünülmektedir83.

 

 

UYARI: Bu sitedeki bilgiler sadece bilgilendirme amaçlidir. Tedavi amaçli  kullanilamaz. Lütfen öncelikle doktorunuza basvurunuz.

Kayseri Ortopedi Doktoru

Kayseri de ortopedi doktorları arasında, Doç. Dr. Fatih Karaaslan Ortopedi ve Travmatoloji doktoru sporcu yaralanmaları, ön çapraz bağ kopması, menisküs yırtılması ve tedavisi, diz ağrıları, aşil tendonu kopması ve omuz ağrıları ve tüm ortopedik hastalıklarda muayene ve tedavi yapmaktadır. Dünyam Hastanesinde Ortopedi Doktoru olarak görev yapmaktadır

Diz (Parsiyel Diz Protezi) - Total Diz Protezi - Diz Protezi Revizyonu - Menisküs - Ön Çapraz Bağ (Artroskopi) - Kalça (Parsiyel Kalça Protezi) - Total Kalça Protezi (Kalça Revizyonu) - Ayak-Ayak Bileği - Protez Cerrahisi - Omuz ve Dirsek (Omuz Protezi, Omuz Ve Dirsek Kırıkları) - El ve El Bileği - Travmatoloji (Kırık Cerrahisi)

Kayseri Ortopedi Doktorları

Kayseri de ortopedi doktorları arasında, Doç. Dr. Fatih Karaaslan Ortopedi ve Travmatoloji doktoru sporcu yaralanmaları, ön çapraz bağ kopması, menisküs yırtılması ve tedavisi, diz ağrıları, aşil tendonu kopması ve omuz ağrıları ve tüm ortopedik hastalıklarda muayene ve tedavi yapmaktadır. Dünyam Kayseri Hastanesinde Ortopedi Doktoru olarak görev yapmaktadır

Kayseri'de Ortopedi ve Travmatoloji Merkezi'miz, ortopedi ve travmatoloji alanlarında modern teşhis ve tedavi yöntemlerini başarıyla uygulamaktadır.

Kayseri En iyi Ortopedi Doktorları

Kayseri de ortopedi doktorları arasında, Doç. Dr. Fatih Karaaslan Ortopedi ve Travmatoloji doktoru, sporcu yaralanmaları, ön çapraz bağ kopması, menisküs yırtılması ve tedavisi, diz ağrıları, aşil tendonu kopması ve omuz ağrıları ve tüm ortopedik hastalıklarda muayene ve tedavi yapmaktadır. Dünyam Kayseri Hastanesinde Ortopedi Doktoru olarak görev yapmaktadır